KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Imię i nazwisko ...........................................................................
Nazwisko rodowe .......................................................................
Imiona rodziców ..........................................................................
Nazwisko rodowe matki .............................................................

Data i miejsce urodzenia .......................................................................
Obywatelstwo .......................................................................................
Numer ewidencyjny (PESEL) ...............................................................
Numer Identyfikacji podatkowej (NIP) ................................................
Kasa chorych..........................................................................................

Miejsce zameldowania ...............................................................................................................
....................................................................................................................................................
Adres do korespondencji ...........................................................................................................
Telefon.......................................................................
Wykształcenie (nazwa szkoły i rok jej ukończenia) ...................................................................
.....................................................................................................................................................
Zawód (specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy) ........................................................
Wykształcenie uzupełniające (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia w przypadku jej trwania) .................................................................................................................
Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (okresy zatrudnienia) ..................................................
......................................................................................................................................................
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (prawo jazdy, znajomość języków obcych) ..................
......................................................................................................................................................
Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci).................................................. .......................................................................................................................................................
Powszechny obowiązek obrony:
a.	Stosunek do powszechnego obowiązku obrony .....................................................................
b.	Stopień wojskowy ..................................................................................................................
c.	Przynależność ewidencyjna do WKU ....................................................................................
d.	Numer książeczki wojskowej..................................................................................................
e.	Przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych ..............................................................................

Imię, nazwisko, adres i telefon osoby, którą należy powiadomić w razie wypadku .......................................................................................................................................................

Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1,2,4,6 są zgodne z dowodem osobistym seria .............. nr .......................wydanym przez ..................................................................... w .......................
Albo innym dowodem tożsamości ...............................................................................................

...............................................   			....................................................................
miejscowość i data					podpis osoby składającej kwestionariusz